本期選取了5起定點醫(yī)療機構違法違規(guī)的典型案例，涉及過度診療、重復收費、超標準收費、分解項目收費、超醫(yī)保限定支付范圍結算、串換診療項目和藥品耗材進銷存不符等違法違規(guī)行為。上述違法違規(guī)行為造成了醫(yī)�；�金損失，破壞了定點醫(yī)療機構的形象，在社會上產(chǎn)生了不良影響。醫(yī)療機構及其工作人員需嚴格遵守《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，堅決杜絕違法違規(guī)行為，不斷提高人民群眾獲得感和幸福感，促進我國醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

一、內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市伊金霍洛旗新元醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2021年8月，內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市醫(yī)療保障局在對全市定點醫(yī)療機構開展醫(yī)�；�金使用情況現(xiàn)場檢查時發(fā)現(xiàn)，伊金霍洛旗新元醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。經(jīng)查，伊金霍洛旗新元醫(yī)院在2020年1月至2021年9月期間存在違反診療規(guī)范過度診療、超標準收費等違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金937780.72元（其中未撥付醫(yī)�；�金856670.92元，已撥付醫(yī)保基金81109.80元）。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《鄂爾多斯市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結果如下：1、拒付該院違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金856670.92元；2、責令該院退回造成的醫(yī)�；�金損失81109.80元，并處造成損失金額2倍罰款162219.60元；3、責令該院限期整改，約談該院法人及主要負責人；4、責令該院暫停內(nèi)科主治醫(yī)師姬某某醫(yī)保服務支付資格6個月。目前，損失的醫(yī)�；�金81109.80元已全部追回，罰款162219.60元已全部上繳。

二、黑龍江省哈爾濱市賓縣輔仁醫(yī)院有限公司違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2020年，黑龍江省哈爾濱市醫(yī)療保障局收到舉報線索，反映黑龍江輔仁醫(yī)院有限公司（現(xiàn)名：賓縣輔仁醫(yī)院有限公司）涉嫌欺詐騙取醫(yī)�；�金。經(jīng)查，該院存在收取床旁血糖同時收取末梢采血、串換項目收取頻譜心電圖等16項違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金4684083.92元（其中，認定欺詐騙取醫(yī)�；�金89584.60元）。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《賓縣醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結果如下：1、解除該院醫(yī)保定點醫(yī)療機構資格；2、責令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)�；�金，對該院欺詐騙取醫(yī)�；�金89584.60元處5倍行政罰款447923元。賓縣公安局對該院涉及刑事犯罪的相關人員已采取刑事強制措施。目前，損失的醫(yī)�；�金4684083.92元已全部追回，行政罰款447923元已全部上繳。

三、江蘇省淮安市淮安醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金案

2022年7月，江蘇省醫(yī)療保障局在對全省定點醫(yī)療機構醫(yī)�；�金使用情況開展監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，淮安市淮安醫(yī)院在2020年1月至2022年3月期間，存在低標準收治患者入院、無醫(yī)囑無報告收費、超標準收費、重復收費、串換項目收費等違法違規(guī)問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金3883400元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權辦法》等相關規(guī)定，2022年8月，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結果如下：1、追回該院違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并處違法違規(guī)金額1倍行政罰款；2、責令該院限期整改違法違規(guī)問題；3、將該院列為醫(yī)保一般失信單位；4、將該院有關案件線索移送當?shù)丶o委監(jiān)委。目前，損失的醫(yī)保基金3883400元已全部追回，行政罰款3883400元已全部上繳。

四、浙江省溫州市平陽縣第二人民醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2021年8月，浙江省溫州市醫(yī)療保障局對平陽縣第二人民醫(yī)院醫(yī)�；�金使用情況開展現(xiàn)場檢查時發(fā)現(xiàn)，該院2020年1月1日至2021年6月30日期間，存在重復收費、分解收費、超標準收費、超醫(yī)保限制范圍用藥、將不屬于醫(yī)�；�金結算費用納入結算等違法違規(guī)行為，造成醫(yī)�；�金損失2368647.00元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權辦法》《平陽縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議書》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結果如下：1、追回該院違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，對《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》施行后的違法違規(guī)行為涉及金額處1倍罰款139571元；2、將涉案信息通報縣紀委監(jiān)察部門。目前，損失的醫(yī)�；�金2368647元已全部追回，行政罰款139571元已全部上繳。

五、福建省漳州市薌城區(qū)通北社區(qū)衛(wèi)生服務中心違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金案

2022年6月，福建省醫(yī)療保障監(jiān)測和電子結算中心發(fā)現(xiàn)漳州市薌城區(qū)通北社區(qū)衛(wèi)生服務中心血友病特殊門診涉嫌違規(guī)使用醫(yī)�；�金。漳州市醫(yī)療保障局立即組織檢查組入駐該院開展核查，發(fā)現(xiàn)該院存在重復收費、將非醫(yī)保費用納入醫(yī)保結算、發(fā)放藥品和耗材賬物不符等違法違規(guī)問題，涉及違法違規(guī)或違約使用醫(yī)保基金2983806.77元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《2021年漳州市基本醫(yī)療保險簽約醫(yī)療機構服務協(xié)議》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結果如下：1、扣除日�；�核重復扣款，追回違法違規(guī)或違約金額2815703.80元；2、對該院重復收費、將非醫(yī)保費用納入醫(yī)保結算等問題依法處以行政罰款；3、責令該院立即整改；4、中止醫(yī)師陳某某醫(yī)保服務支付資格6個月，中止醫(yī)師郭某某和藥師林某某醫(yī)保服務支付資格3個月。目前，損失的醫(yī)保基金2815703.80元已全部追回，行政罰款已全部上繳。

（摘自國家醫(yī)療保障局網(wǎng)站）

【相關鏈接】

《醫(yī)療機構工作人員廉潔從業(yè)九項準則》

二、嚴守誠信原則，不參與欺詐騙保。

依法依規(guī)合理使用醫(yī)療保障基金，遵守醫(yī)保協(xié)議管理，向醫(yī)保患者告知提供的醫(yī)藥服務是否在醫(yī)保規(guī)定的支付范圍內(nèi)。嚴禁誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥、提供虛假證明材料、串通他人虛開費用單據(jù)等手段騙取、套取醫(yī)療保障基金。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》

第十五條 定點醫(yī)藥機構及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

第三十八條　定點醫(yī)藥機構有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；

（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；

（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算；

（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。