2021年2月19日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》頒布，條例出臺(tái)將改變我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域缺乏專(zhuān)門(mén)法律法規(guī)的狀況，為更加有效地實(shí)施醫(yī)�；�金使用監(jiān)管、切實(shí)維護(hù)醫(yī)�；�金安全提供了法律保障。條例將于今年5月1日正式實(shí)施。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》共5章50條。落實(shí)以人民健康為中心的要求，強(qiáng)化醫(yī)療保障服務(wù)。建立健全全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系。明確基金使用相關(guān)主體的職責(zé)，規(guī)范基金使用行為。健全監(jiān)督體制，強(qiáng)化監(jiān)管措施。細(xì)化法律責(zé)任，加大懲戒力度。嚴(yán)禁通過(guò)偽造、涂改醫(yī)學(xué)文書(shū)或虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)等騙取醫(yī)�；�金，對(duì)違法違規(guī)行為通過(guò)責(zé)令退回資金、暫停醫(yī)保結(jié)算、罰款、吊銷(xiāo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格等加大懲戒，管好用好醫(yī)保資金，維護(hù)群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。

這是我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域的第一部條例，在醫(yī)保法治化道路上具有里程碑的意義。其中，針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保內(nèi)容作出更詳細(xì)說(shuō)明，一旦觸碰紅線，將迎來(lái)更嚴(yán)格處罰。

未按規(guī)定保管處方、病例、費(fèi)用明細(xì)，最高罰款5萬(wàn)

① 未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒(méi)有專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；

② 未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料；

③ 未按照規(guī)定通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；

④ 未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；⑤ 未按照規(guī)定向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息；

⑥ 除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；

⑦ 拒絕醫(yī)療保障等行政部門(mén)監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。

出現(xiàn)上述行為的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；拒不改正的，處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理。

誘導(dǎo)他人虛假就醫(yī)購(gòu)藥，最高罰款5倍，吊證

① 誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)；

② 偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；

③ 虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；

④ 其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

出現(xiàn)上述行為的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格。

過(guò)度診療、重復(fù)開(kāi)藥、掛床住院等，最高處兩倍罰款

① 分解住院、掛床住院；

② 違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

③ 重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

④ 串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

⑤ 為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；

⑥ 將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

⑦ 造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

出現(xiàn)上述行為，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；

造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；

違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理。

此前，中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，如今有了清晰的法律依據(jù)，能夠感受到國(guó)家對(duì)欺詐騙保行為的零容忍態(tài)度�！稐l例》一旦正式實(shí)施后，將改變我國(guó)醫(yī)療保障工作缺乏專(zhuān)門(mén)法律法規(guī)的局面，有力推動(dòng)醫(yī)保領(lǐng)域依法行政并提升醫(yī)保治理水平。